Phớt lờ quy định ngành, nhiều cơ sở y tế vào hùa trục lợi BHYT

tư vấn luật miễn phí

“Bất chấp quy định của ngành, nhiều cơ sở khám chữa bệnh cố tình chỉ định trùng lặp các dịch vụ y tế để trục lợi bảo hiểm y tế (BHYT).

Đã có “mắt thần” nhìn ra sai phạm

Nói về vấn nạn trục lợi BHYT, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết: “Qua phân tích dữ liệu quý I/2017 trên hệ thống thông tin giám định BHYT cho thấy rõ tình trạng trục lợi BHYT từ người tham gia BHYT và từ cơ sở y tế, người có thẻ BHYT đi khám hàng chục lần ở nhiều cơ sở y tế, lấy nhiều loại thuốc mà chắc chắn họ không thể sử dụng đến; cơ sở khám chữa bệnh chỉ định đồng loạt nhiều loại xét nghiệm cận lâm sàng, nhiều trường hợp chỉ định sai quy trình kỹ thuật, thanh toán chưa đúng quy định, quá mức cần thiết”.

Ông Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc

Được biết, hệ thống thông tin giám định BHYT hoạt động từ quý III/2016. Theo đó, trên hệ thống đã cung cấp chức năng quản lý thông tuyến, giúp các cơ sở y tế tránh việc chỉ định trùng lặp các dịch vụ y tế. Tuy nhiên, nhiều cơ sở y tế không sử dụng công cụ này hoặc vẫn cố tình chỉ định các xét nghiệm, cấp các loại thuốc cùng tác dụng điều trị mà cơ sở y tế khác vừa chỉ định.

Chỉ vào màn hình vi tính dày đặc những con số, tên thuốc trên hệ thống, ông Giám đốc Trung tâm trao đổi với PV: “Ngày 2/2/2017, bệnh nhân Ngà (Hà Nội) vào một cơ sở y tế khám và được chỉ định làm 11 xét nghiệm. Cùng ngày hôm đó, bà Ngà đến cơ sở y tế khác khám và được làm 8 xét nghiệm trùng lặp. Hôm sau (ngày 3/2), bà Ngà đến một cơ sở y tế nữa, chỉ định làm 14 xét nghiệm, trong đó có 8 xét nghiệm trùng”. Lý giải tình trạng trên, ông giải thích: “Phụ cấp và lương nhân viên y tế được tính vào giá dịch vụ y tế, càng chỉ định nhiều dịch vụ thì nguồn thu càng lớn, thu nhập càng tăng”.

“Cho đến nay, nhiều cơ sở y tế chưa nghiêm túc thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ về liên thông dữ liệu để đảm bảo minh bạch trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế, chưa công nhận các kết quả xét nghiệm của nhau để tránh lãng phí ngân sách Nhà nước, tiền của và sức khoẻ của người dân”. Ông Dương Tuấn Đức nhấn mạnh.

Những “điểm đen” trên hệ thống thông tin giám định BHYT.

Chiêu trò trục lợi BHYT

Giám đốc Trung tâm Dương Tuấn Đức cho hay, ngành y tế quy định tất cả các cơ sở khám chữa bệnh phải thông tuyến, đưa thông tin của cơ sở mình lên mạng toàn quốc. Thế nhưng, vì nhiều lý do tế nhị, vẫn còn nhiều cơ sở y tế không thông tuyến. Đây là những điểm đen của ngành y tế, hay phát sinh nhiều xét nghiệp không cần thiết đối với bệnh nhân. Người trong ngành y cho rằng, mục đích không gì khác là trục lợi BHYT.

Ông Đức lấy ví dụ tại bệnh viện N. (Hải Dương). Theo đó, có bệnh nhân chẩn đoán viêm họng cấp, nằm viện nhiều ngày, sử dụng thuốc kháng sinh uống, các thuốc thông thường như tiêu đờm, hạ sốt, giảm đau, vitamin… Nhìn vào thuốc điều trị, thấy không cần thiết phải điều trị nội trú (nằm viện), khám cấp cứu. Điều đáng nói, bệnh nhân đến khám cấp cứu tại bệnh viện này đông một cách bất thường.

Trao đối với PV báo Người Đưa Tin, một lãnh đạo Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết, lợi dụng quy định khám BHYT, đơn thuốc dưới 15% lương cơ bản thì BHYT phải trả toàn bộ đơn thuốc đó (miễn phí), nên nhiều cơ sở khám chữa bệnh tuyến huyện cấp thuốc vô tội vạ cho người đến khám. Không những thế, những cơ sở y tế này còn cho bệnh nhân làm nhiều chỉ định, nhằm trục lợi BHYT.

Trong 4 tháng đầu năm 2017, hệ thống tự động của Bảo hiểm xã hội phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán.

Thiên Long

tư vấn luật miễn phí